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非小细胞癌的现行治疗方案
作者：印度缘生堂 更新时间：2018-10-21 23:10
肺癌的发展在人体内是一个缓慢发展的过程，早期症状轻微、甚至没有症状，超过一半的肺癌患者一经确诊就已是中晚期了，此时，已错失治疗的最佳时机。因此，在全社会范围内普及肺癌的早期防治非常重要。
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吸烟是肺癌主要的危险因素。在所有的肺癌死亡中，85%可归因于吸烟。随着每天吸烟支数以及吸烟年数的增多，患肺癌的危险增加。除了主动吸烟的危害之外，被动吸烟患肺癌的相关危险也增加。氡是镭226衰变产物，有放射性，是肺癌发病的第二大原因。 石棉、和反复发作的肺部感染，肺结核继发疤痕形成、基因遗传，家族史以及暴露于双氯甲基、多环芳香烃、铬、镍、有机砷化合物和其他致癌物等是肺癌的主要病因。
临床将肺癌分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)两大类。非小细胞肺癌占肺癌所有病例的80%-85%，它主要包括三种类型：鳞状细胞癌;腺癌和大细胞肺癌;肺癌的主要临床表现有： 咳嗽 咳痰、咯血、喘鸣 胸闷、气急 、消瘦、发热等;局部扩展则引起胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、甚则导致肺部感染;常见转移部位是胸腔、骨、肺、脑、淋巴结等。
局限期SCLC的标准治疗方案包括：
1.化疗联合放疗
2.单独联合化疗
3.手术后化疗或放化疗联合治疗
4.预防性全脑放疗
化疗联合放疗
局限期SCLC最常用的综合治疗方案是依托泊苷+顺铂联合胸部放疗(TRT)。
证据(综合治疗):
1. 生存。临床试验得出以下结果：
a. 前瞻性随机临床试验的最终结果显示，与单独化疗相比综合治疗可以使3年生存率提高5%。[证据级别: 1iiA]
b. 多个临床试验得出一致性结果：中位生存时间为18-24个月，2年生存率为40%-50%，治疗相关死亡率低于3%。[3-7][证据级别: 1iiA]
c. 以下措施不一定会带来生存获益：[证据级别: 1iiA]
i.增加治疗剂量
ii.增加治疗频率
iii.增加更多的药物或其他(不含依托泊苷)以铂类为基础的联合治疗方案
iv.改变化疗给药方式
v.维持化疗
2.疗程。局限期SCLC的最佳化疗时长尚不确定，但给药治疗3-6个月后继续化疗不会延长生存时间。大部分随机临床试验得出的证据显示维持化疗并不会延长局限期SCLC患者的生存时间。[证据级别: 1iiA]
剂量和时机。胸部放疗(TRT)的最佳治疗剂量和时机尚存争议。
a.已发表的关于TRT治疗时机的多项临床试验和荟萃分析显示，早期TRT治疗(如在化疗第一或第二周期采用TRT)带来的生存获益不大。 [证据级别: 1iiA]
b.局限期SCLC患者的TRT治疗持续时间也可能会影响总生存。一项对四个临床试验的分析发现，30天内完成治疗与更高的5年生存率相关(相对危险度：0.62;95%置信区间：0.49-0.80;P=.0003)。[证据级别: 1iiA]
c.每日一次或两次胸部放疗联合依托泊苷和铂类方案都有临床应用。一项随机研究显示在45Gy剂量下，连续3周每日2次放疗的生存率高于连续5周每日1次放疗(五年生存率分别为26%和16%;P = .04)。[证据级别: 1iiA]但每日2次放疗也会伴随食道炎的增加。每日2次放疗并没有得到广泛应用。每日1次超过60Gy的高单次剂量放疗是可行的，也是常用的;但其临床获益有待III期临床试验证实。 [证据级别: 3iiiA]
单独联合化疗
有放疗禁忌症的患者可以单独接受化疗。患有上腔静脉综合征的患者应立即接受联合化疗、放疗、或放化联合，具体的治疗方案取决于疾病严重程度。
手术后化疗或放化疗联合治疗
手术在SCLC患者治疗中发挥的作用未得到证实。小规模病例分析和人群研究曾报道在少数LD患者中手术切除加辅助化疗起到了良好的疗效：这些患者处于局限期，且肿瘤局限于原发灶或肺部，以及同侧肺门淋巴结。 [证据级别: 3iiiDii]术后被确诊为SCLC的患者一般会接受辅助化疗，联合或不联合放疗。对于接受了放化疗联合治疗的患者，手术治疗不能改善生存。[证据级别: 3iiiDii]由于缺少随机临床试验数据，必须考虑手术在SCLC患者治疗中的利弊，即手术的潜在获益和风险。
证据(手术发挥的作用):
一项随机研究评估了放化疗联合手术在328位局限期SCLC患者治疗中发挥的作用，结果显示肺切除不能带来总体生存获益(OS)。[证据级别: 1iiA]
预防性全脑放疗 (PCI)
获得完全缓解的患者可以考虑接受PCI。如将癌症控制在脑部以外，患者在治疗开始后2-3年内发生癌症向中枢神经系统(CNS)转移的风险为60%。大多数患者只会出现脑部复发，而几乎所有出现CNS复发的患者都会死于脑转移。PCI可以使CNS转移的危险降低50%以上。
证据 (PCI发挥的作用):
1. 一项对7个随机临床试验——评估PCI在获得完全缓解患者中的作用——的荟萃分析显示：PCI可降低颅内复发、延长无病生存和改善总体生存。PCI可以使3年总生存率从15%提高到21%。[证据级别: 1iiA]
一项随机试验(RTOG-0212)对720名接受放化疗后完全缓解的局限期SCLC患者进行了研究，结果证明与高剂量大脑放疗相比，标准剂量的PCI(25Gy分10次照射)具有相同的疗效，且毒性更低。
有随机临床试验显示，如EORTC-22003-08004
(NCT00005062)分10天照射、总剂量超过25Gy的方案并不能改善长期生存。
神经后遗症
回顾性研究显示SCLC的长期幸存者(从接受治疗开始生存时间超过2年)有较高的CNS损伤发病率。前瞻性研究显示PCI并不会导致患者的神经心理功能明显下降。大多数SCLC患者在接受PCI之前都有神经心理异常，而且开始PCI治疗之后的2年内，未检测到神经功能的下降。在接受治疗2年后，SCLC患者会继续出现神经心理功能下降。因此，要判断PCI是否会引起智力下降，还需在开始治疗2年后再次进行神经心理功能测试。
老年患者的治疗选择
尚无明确的针对老年患者的最佳治疗方案。人群分析显示，年龄增加与体力状况减弱以及并存病的增加有关。老年患者不太可能接受联合放化疗、高剂量化疗和PCI。老年患者能获得的治疗疗效和生存结果都较差。尚不确定这究竟是年龄大以及相关并存病引起的，还是未采取最佳治疗方案造成的。
目前，尚无针对局限期SCLC老年患者的III期临床试验的报道。
但已有三篇发表的文献对两项多机构合作临床试验进行了二次分析，评估了70岁及以上患者的治疗结果。这两项临床试验中，老年患者和年轻患者的生存结果相同，但老年患者出现的毒性反应更多，尤其是血液毒性反应。临床试验EST-3588比较了依托泊苷+顺铂联合每日一次或每日两次放疗的疗效，结果发现老年患者的治疗相关死亡率明显升高(70岁以下患者为1%，70岁及以上患者为10%;P=.01)。因为入组这些III期临床试验的老年患者可能无法代表一般人群中的局限期SCLC患者，因此在将研究结果外推到一般人群的老年患者时需谨慎。
尚处临床评估阶段的治疗方案
尚处临床评估阶段的局限期SCLC治疗方案包括：
1.新药物治疗方案
2.原发肿瘤手术切除
3.新的放疗方案和技术(如放疗时机、三维治疗方案和剂量分割)
